سونوگرافی حاملگی - وبلاگ امین و کیوان

به گزارش وبلاگ امین و کیوان، تقریباً همزمان با آغاز بکارگیری سونوگرافی در آنالیز جنین فرضیه های متعددی مبنی بر احتمال وجود اثرات منفی روی جنین مطرح شد.عوارضی از قبیل اختلالات کروموزومی،اختلال در رشد جنین، اختلال در سیستم ایمنی و بعضی از ارگانها مثل ارگان شنوائی ازاین قبیل می باشند.تا این زمان تمام فرضیات

سونوگرافی حاملگی

نویسنده:دکتر علی صلاحی *

پاسخ های کاربردی به چند سئوال در سونوگرافی حاملگی

سئوال اول : آیا سونوگرافی برای جنین خطردارد ؟

تقریباً همزمان با آغاز بکارگیری سونوگرافی در آنالیز جنین فرضیه های متعددی مبنی بر احتمال وجود اثرات منفی روی جنین مطرح شد.

عوارضی از قبیل اختلالات کروموزومی،اختلال در رشد جنین، اختلال در سیستم ایمنی و بعضی از ارگانها مثل ارگان شنوائی ازاین قبیل می باشند.تا این زمان تمام فرضیات فوق بر اساس مطالعاتی مطرح شده است که در محیط آزمایشگاهی بر روی حیوانات از قبیل موش و یا روی کشت سلولی صورت گرفته است. نا همخوانی در نتایج مطالعات مذکور و بعلاوه عدم توانائی تعمیم نتایج به دلایل مستدل آماری و علمی بر جنین انسان باعث شده است که سونوگرافی همچنان به اسم روش تشخیصی بی خطر در دوران حاملگی بکار رود. در ضمنً تنها اثر فیزیکی اثبات شده در جنین انسان افزایش دمای بدن جنین به مقدار یک درجه بدنبال سونوگرافی است که این اثر فیزیکی فاقد اهمیت پاتولوژیک و بالینی است.

سئوال دوم : اندیکاسیونهای انجام سونوگرافی حاملگی کدامند:

با توجه به رشد روزافزون استفاده از سونوگرافی حاملگی،گروهی از بهترین متخصصان در این زمینه در سال 1984 پس از نظرسنجی و انجام مطالعات گسترده درپانلی که به این منظور برگزار شد مواردی را که بیشترین اندیکاسیونهای سونوگرافی حاملگی را تشکیل می دهند معین کردند.

البته هدف از انجام پانل مذکور محدود نمودن موارد استفاده سونوگرافی حاملگی نبود بلکه نتایج آن

) علی الخصوص پس از تائید به وسیله مراجع ذی صلاح مانند WHO و FDA) به اسم guideline مناسبی جهت ارجاع به سونوگرافی بکار گرفته شد.

1. معین سن حاملگی علی الخصوص در مواردی که احتیاج به سزارین و یا elective termination داریم.

2. ارزیابی رشد جنین علی الخصوص در مواردی که احتمال uteroplacental Insufficiency مطرح است

3. خونریزی واژینال

4. معین پرزانتاسیون جنین هنگام زایمان

5. شک به حاملگی متعدد

6. یاری به انجام آمنیوسنتز و سایر پروسیجرهای دوران حاملگی

7. عدم تطابق سایز رحم و سن حاملگی

8. آنالیز توده های لگنی

9. قبل و پس از انجام جراحی سیرکلاژ

10. شک به حاملگی خارج رحم

11. شک به مرگ جنین

12. آنالیز ابنورمالیتی رحم

13. آنالیز IUD درکاویتی رحم

14. آنالیز فولیکول ها و رشد آنها

15. بیوفیزیکال پروفایل پس از هفته 28

16. ارزیابی موفقیت external version و تبدیل بریچ به سفالیک

17. مقدار گیری وزن جنین

18. هنگامی که آلفا فیتو پروتئین بالاتر از حد نرمال است

19. شناسائی و follow up آنومالی ها در صورت وجود آنومالی در بچه های قبلی

20. ارزیابی سریال رشد جنین در حاملگی های متعدد

سئوال سوم : چه زمانی سونوگرافی حاملگی را انجام دهیم ؟

با مطالعه اجمالی اندیکاسیونهای فوق معین مناسب ترین زمان انجام سونوگرافی حاملگی غیر ممکن به نظر میرسد. درهرحاملگی با توجه به شرایط موجود باید تصمیم به انجام سونوگرافی گرفت

به اسم یک توصیه کلی : در صورتی که پزشک بنا به دلایلی تنها مختار به انجام یک نوبت سونوگرافی حاملگی باشد،بهتر است سونوگرافی در هفته 22-18 حاملگی انجام گردد چون در این زمان بخش عمده ای از آنومالی های جفت و جنین قابل شناسائی است و از طرفی تخمین سن حاملگی در محدوده زمانی 22-18 هفته نسبتاً قابل قبول است.

سئوال چهارم : تشخیص حاملگی داخل رحم به وسیله سونوگرافی از چه زمانی امکان پذیر است ؟

تشخیص ساک حاملگی که اولین علامت حاملگی در سونوگرافی میباشد 35-32 روز پس از LMP در سونوگرافی ترانس ابدومینال امکانپذیر است.معمولاً BHCG در این زمان بین MIU/ML 1500-500 میباشد.

در سونوگرافی ترانس ابدومینال تشخیص Yolk sac و ضربان قلب جنین 7-5/6 هفته پس از LMP امکان پذیر است. سونوگرافی ترانس واژینال معمولاً 6-4 روز زودتر قادر به شناسائی موارد فوق میباشد.

سئوال پنجم : در برخورد با خونریزی سه ماهه اول حاملگی سونوگرافی چه یاریی به ما می نماید ؟

خونریزی فعال یا لکه بینی در سه ماهه اول با یا بدون کرامپ رحم در 30-25% موارد حاملگی دیده می گردد. البته عللی مثل اروزیون دهانه رحم هم ممکن است علائم مشابه ایجاد کند ولی اکثریت قریب به اتفاق این

بیماران در گروه تهدید به سقط قرار میگیرند (تهدید به سقط طبق تعریف عبارت است از خونریزی در 20 هفته اول حاملگی با کرامپ مختصر رحم و دهانه سرویکس بسته). 50% حاملگی هائی که تهدید به سقط میباشد نهایتاً منجر به سقط می شوند. سونوگرافی حاملگی ارزش زیادی در معین پروگنوز موارد تهدید به سقط دارد.

در سونوگرافی نیمی از موارد تهدید به سقط،حاملگی داخل رحمی با نمای طبیعی،در 25% موارد Missed abortion و در 20% موارد حاملگی Blighted ovum دیده میگردد.

مواردی از قبیل مول هیداتیفرم، حاملگی خارج رحم،سقط ناقص یا کامل و سقط اجتناب ناپذیر از سایر عوامل خونریزی در سه ماهه اول حاملگی میباشند که در سونوگرافی به خوبی شناسائی میشوند.

سونوگرافی علاوه بر شناسائی و تفکیک حالات فوق از یکدیگر میتواند پروگنوز حاملگی تهدید به سقط را در مواردی که ساک حاملگی طبیعی داخل رحم دیده میگردد ارزیابی کند.

به اسم یک اصل،هر چقدر سن حاملگی بالاتر باشد احتمال سقط در پی خونریزی کمتر است.

در یک حاملگی تهدید به سقط در هفته 7-6 30% احتمال سقط وجود دارد. در صورتی که در حاملگی تهدید به سقط در هفته 11-9 احتمال سقط تنها 4%میباشد

به اسم یک اصل کلی به خاطر داشته باشیم در صورتی که در یک حاملگی تهدید به سقط Fetal Pole با ضربان قلب گزارش شد احتمال سقط کمتر از 10% میباشد.

علاوه بر علائم فوق وجود یا عدم وجود هماتومِ ساب کوریونیک عامل مهمی در معین پروگنوز حاملگی تهدید به سقط می باشد. هماتوم های ساب کوریونیک با حجمی بیش از 40% حجم ساک حاملگی احتمال سقط را به مقدار قابل توجهی بالا میبرند.

سئوال ششم : چرا تخمین سن حاملگی در سونوگرافی های متعدد متفاوت می باشد؟ به کدام نتیجه اعتماد کنیم؟

عدم تطابق نتایج در سونوگرافی های مختلف در یک سیکل حاملگی (حتی سونوگرافی هائی که به وسیله یک پزشک صورت گرفته است) عاملی است که در بسیاری موارد پزشک معالج را در معین زمان مناسب سزارین یا زایمان دچار سر در گمی میکند. توجه به نکات ذیل میتواند تا حدی ابهامات و نارسائی های موجود را رفع کند:

در مواردی که حاملگی در پی Single intercourse Artificial insemination،induction ovulation،قابل اعتماد اتفاق افتاده است میتوان با توجه به زمان وقایع فوق که در حقیقت همان Conceptual age است، Menstrual age را محاسبه کرد،چرا که با این روش مقدار خطا در تخمین سن حاملگی بین 6-2 روز می باشد که عددی کاملاً قابل قبول است.

(Menstural age = Conceptual age +14)

در سایر موارد غیر از حالات فوق (که عمده حالات را شامل میشوند) چه باید کرد ؟

با طرح سه نکته و نتیجه گیری نهائی پاسخ حالت فوق هم معین میگردد.

نکته اول: قانون خطای مقدار گیری 8% : طبق این قانون مقدار خطای سونوگرافی درهر سن حاملگی 8% بیشتر و 8% کمتر از سن مذکور میباشد (مجوعاً 16%) مثلاًدر هفته 8 حاملگی بامقدار گیری CRL احتمال خطا حدود 8 روز (4روز بیشتر و 4 روز کمتر) و در هفته 40حاملگی احتمال خطا حدود 46 روز(2/3 هفته بیشتر و 2/3 هفته کمتر) است.

نکته دوم: هر مقدار گیری با درجاتی از واریاسیون Interobserver و Intraobserver همراه است. یعنی هم مقدار گیری یک متغیربه وسیله چند نفر تا حدودی با یکدیگر متفاوت می باشد و هم مقدار گیری متوالی یک متغیر به وسیله یک فرد با درجاتی از خطا همراه است.

به تجربه ثابت شده است مقدار گیری CRL در سه ماهه اول با حداقل مقدار واریاسیون Interobserver و Intraoberver همراه است.

نکته سوم : متاسفانه هنوز در کشور ما جداول استاندارد تخمین سن حاملگی با توجه به اندکسهائی از قبیل BPD و FL تهیه نشده است و بناچار ازجداول سایر کشورها به این منظور استفاده میگردد.

هر پزشک بنا به میل و سلیقه شخصی و یا تجربیات محدود و یا نرم افزار موجود در دستگاه سونوگرافی خود یکی از این جداول را مبنای تخمین سن حاملگی قرار میدهد. مقایسه اجمالی جداول فوق نشان میدهد که در سنین پائین حاملگی اندکسهای CRL در جداول مختلف تقریباُ یکسان میباشد ولی در سنین بالای حاملگی اندکسهای بکار رفته (عمدتاً BPD, FL) بسته به نژاد کشوری که جدول در آن تهیه شده است بسیار متفاوت میباشند

نتیجه گیری نهائی:

هرگز نتایج سونوگرافی در ماههای آخر حاملگی را به نتایج سونوگرافی در سه ماهه اول (در تخمین سن حاملگی) ترجیح ندهید. سن حاماگی در هرزمان = سن حاملگی با توجه به CRL + تعداد هفته های سپری شده پس از مقدار گیری CRL در صورتی که سونوگرافی در سه ماهه اول حاملگی انجام نشده است و یا نتایج آن در دسترس نباشد بنا به دلایل مشابه ارجحیت با تخمین سن سونوگرافی های صورت گرفته در سه ماهه دوم می باشد.

پی نوشت ها :

* متخصص رادیولوژی

منبع:http://malayermc.com

/ج

منبع: راسخون